No. Register : 11. 88. 32Tgl. Kunjungan : 16 Oktober 2011, pukul 10.50 wita
Tgl. SC : 16 Oktober 2011, pukul 22.00 wita
Tgl. Pengkajian : 18 Oktober 2011, pukul 09.00 wita
Nama Pengkaji : Nur Jaatsiyah Sarhan
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny. A / Tn. H
Umur : 28 thn / 36 thn
Nikah : 1x / ± 8 thn
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam
Pendidikan : SMK / SMK
Pekerjaan : IRT / K. Swasta
Alamat : Sunggu Minasa
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Nyeri perut dirasakan setelah operasi tanggal 17 – 10 – 91
- Nyeri perut dirasakan terutama bila bergerak
- Ibu merasa kesakitan bila bergerak
- Ibu merasa cemas
- Ibu belum dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari selama habis operasi
C. Riwayat Kesehatan yang Lalu
- Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hypertensi, DM, PMS dll
- Ibu tidak ada riwayat operasi sebelumnya
- Tidak ada riwayat alergi, ketergantungan obat, rokok dan alcohol
D. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
No. Tahun Tempat / ditolong oleh Kehamilan Jenis persalinan JK BB PB APGAR
1. 2006 Bidan Partus aterm Normal ♀ 3,2 kg 52 cm 8/10
2. Sekarang Dokter Partus aterm Sectio Caessarea ♂ 3,4 kg 53 cm 8/10
E. Riwayat Persalinan Sekarang
- Persalinan sekarang ditolong oleh Dokter, dengan section caessarea, karena lilitan tali pusat.
F. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1. Nutrisi
a. Selama hamil : Frekuensi makan 3x sehari
Jenis makanan; Nasi, sayur, ikan
Frekuensi minum ± 10 gelas sehari
b. Saat ini : Tidak ada perubahan
2. Eliminasi
a. Kebiasaan
BAB : 1 - 2x sehari
BAK : 4 – 5x sehari
b. Selama Nifas
BAB : 1x selama nifas
BAK : Tidak ada perubahan
3. Istirahat
a. Kebiasaan
Tidur siang : Tidak rutin dilakukan, kadang 1 – 2 jam sehari
Tidur malam : 7 – 8 jam sehari
b. Selam Nifas : Ibu merasa terganggu karena ada nyeri perut dan luka jahitan.
4. Personal hygiene
a. Kebiasaan
Keramas 2 – 3x seminggu, menggunakan shampoo
Mandi 2x sehari, menggunakan sabun
Gosok gigi 2x sehari menggunakan pasta gigi
Ganti pakaian 2x sehari
Genetalia dibersihkan tiap kali BAK dan BAB
b. Selama post SC, Ibu belum bisa banyak bergerak.
G. Data Psiko / sosial
1. Ibu dan keluarga bersyukur atas kelahiran bayinya.
2. Ibu merasa cemas dengan keadaannya.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
- KU ibu baik, ibu tampak meringis bila bergerak
- Kesadaran composmentis
2. TTV→ TD : 110 / 80 mmHg
N : 82 x/i
P : 20 x/i
S : 36,6 ̊ C
3. Inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi
- Kepala : Bersih dan tidaka ada rambut rontok
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
- Wajah : Simetris kiri dan kanan
Tidak ada cloasma gravidarum dan odema
- Mata : Sklera tidak ikterus (pucat) dan Kongjungtiva merah muda
- Hidung : Tidak ada polip dan nyeri tekan
- Mulut : Bibir lembab, tidak ada caries pada gigi dan tidak ada gigi
yang tanggal
- Telinga : Tidak ada serum dan tidak ada benjolan / nyeri tekan
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan
venajugularis.
- Payudara : Simetris kiri dan kanan, hiperpigmentasi pada areola
mammae, putting susu menonjol, pengeluaran colostrums
bila putting dipencet, tidak ada massa dan tidak ada nyeri
tekan.
- Abdomen : TFU 2 jr bpst, kontraksi uterus baik,teraba bundar dan keras, luka post SC tertutup verban kering dan bersih, tidak terdapat tanda infeksi pada daerah sekitar luka.
- Ekstermitas : Simetris kiri dan kanan, tidak ada odema dan varises, reflex patella kanan dan kiri (+)
- Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hb 15,0 gr/dl
- Obat – obatan yang diberikan
Asam mefenamat, SF dan Cefadroxil
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Nyeri post section caessarea hari II
DS : Ibu dioperasi tanggal 16 – 10 – 2011
Ibu mengeluh nyeri pada luka bekas operasi
DO : Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras
TFU 2 jr bpst
Ekspresi wajah meringis bila berrgerak
Lokia rubra
Luka operasi terbalut verban kering dan bersih
Analisa dan Interpretasi Data
- Terputusnya kontinitas jaringan akibat operasi menyebabkan aliran darah pada jaringan terhambat, sehingga merangsang reseptor nyeri pada luka operasi (sarwono Prawirohardjo, hal. 665)
- Pengeluaran lokia rubra pada hari kedua pasca persalinan merupakan cairan secret yang berasal dari kavum uteri dan vagina. Dalam masa nifas, berisi darah segar sisa selaput ketuban sel-sel desi dua, lanugo dan meconium (Sarwono Prawirohardjo, 2007, hal. 29)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
- Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
- Tidak ada indikasi untuk dilakukan tindakan segera / kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya.
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN / INTERFENSI
Diadnosa :- Nyeri pada luka bekas post sc hari ke 2
Tujuan :- Masa nifas berlangsung normal
- Nyeri berkurang dan teratasi
Kriteria :- Klien dapat beradaptasi dengan rasa nyeri
- Keadaan umum ibu baik
- TTV dalam batas normal
- TFU 2 jr bpst
- Kontraksi uterus baik, teraba bundar dank eras
- Lokia rubra
- Keadaan luka tertutup verban kering dan bersih, tidak ada tanda
infeksi pada daerah sekitar luka
Rencana Tindakan
1. Minta persetujuan ibu dan jelaskan semua tindakan yang dilakukan
Rasional : Ibu mengetahui tujuan tindakan yang akan dilakukan
2. Observasi KU dan TTV
Rasional : Untuk mengetahui keadaan ibu secara umum
3. Jelaskan penyebab rasa nyeri
Rasional : Ibu tidak terlalu mengeluh dengan nyeri
4. Observasi TFU, kontraksi uterus dan lokia
Rasional : Kontraksi uterus, TFU dan lokia adalah indicator untuk menilai proses involusio dan mendeteksi adanya gejala perdarahan
5. Anjurkan ibu istirahat yang cukup
Rasional : Membantu pemulihan kesehatan ibu dan agar ibu tidak lelah
6. Jelaskan pentingnya mobilisasi dini
Rasional : Mempercepat proses penyembuhan dan memperlancar peredaran darah
7. Beri dukungan moril pada ibu
Rasional : Ibu dapat menerima sakit yang dialami dan penyembuhan luka bekas operasi
8. Anjurkan ibu mengkomsumsi gizi seimbang
Rasional : Membantu pemulihan kesehatan ibu
9. Anjurkan tentang personal hygiene
Rasional : Untuk menjaga kebersihan ibu dan terhindar dari infeksi
10. Anjurkan ibu menyusui bayinya sesering mungkin
Rasional : Memperlancar produksi ASI dan memenuhi kebutuhan bayi
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
1. Meminta persetujuan ibu dan menjelaskan semua tindakan yang akan dilakukan
Hasil : Ibu setuju dengan intervensi yang akan dilakukan
2. Mengobservasi TTV
Hasil : TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/i
P : 22 x/i
S : 36,5 ̊ C
3. Menjelaskan pada ibu penyebab rasa nyeri
Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan
4. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lokia
Hasil : TFU 2 jr bpst
Kontraksi uterus baik, teraba bundar dank eras
Pengeluaran lokia rubra
5. Menganjurkan ibu istirahat yang cukup
Hasil : Ibu beruha melakukan apa yang di anjurkan
6. Menganjurkan ibu mobilisasi dini
Hasil : Ibu bersedia melakukan sedik demi sedikit
7. Memberi dukungan moril ibu tentang keadaan yang dialaminya
Hasil : Ibu tampak tenang dan menerima keadaan yang dialaminya
8. Menganjurkan mengkomsumsi makanan seimbang
Hasil : Ibu mengerti dan berusaha melakukan anjuran yang diberikan
9. Menganjurkan ibu tentang personal hygiene
Hasil : Ibu dapat melakukan dengan bantuan petugas dan keluarga
10. Menganjurkan ibu menyusui bayinya seseringg mungkin
Hasil : Ibu bersedia melakukannya.
LANGKAH VII. EVALUASI
1. Keadaan umum baik, TTV dalam batas normal
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/i
P : 22 x/i
S : 36,5 ̊ C
2. TFU 2 jr bpst
3. Lokia rubra
4. Nyeri luka operasi belum teratasi, ditandai dengan
- Ibu masih merasa nyeri pada luka operasi
- Ibu belum dapat beristirahat dengan tenang
5. Proses involusio bejalan normal
6. Ekspresi wajah masih meringis bila bergerak
7. Ibu melakukan mobilisasi secara bertahap
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN HARI II
DENGAN NYERI LUKA POST SECTIO CAESSAREA
DI RSUD HAJI MAKASSAR
TANGGAL 16-11-2011
No. Register : 11. 88. 32
Tgl. Kunjungan : 16 Oktober 2011, pukul 10.50 wita
Tgl. SC : 16 Oktober 2011, pukul 22.00 wita
Tgl. Pengkajian : 18 Oktober 2011, pukul 09.00 wita
Nama Pengkaji : Nur Jaatsiyah Sarhan
Data Subjektif (S)
1. Nyeri dirasakan terutama bila bergerak.
2. Nyeri dirasakan setelah operasi tanggal 16 Oktober 2011
3. Ibu merasa cemas
4. Ibu belum dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari selama habis operasi
5. ASI masih kurang sejak anak lahir
Data Objektif (O)
1. Nyeri tekan pada luka bekas operasi
2. Luka post SC tertutup verban kering dan bersih
3. Ekspresi wajah meringis bila bergerak
4. TFU 2 jr bpst, kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras)
5. Pemenuhan kebutuhan rawat diri dibantu petugas
6. Pengeluaran lokia rubra
ASSESMENT (A)
- Post SC hari II dengan nyeri bekas operasi
PLANNING (P)
1. Meminta persetujuan ibu dan menjelaskan semua tindakan yang dilakukan
2. Mengobservasi TTV
3. Menjelaskan penyebab nyeri
4. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lokia
5. Memberikan dukungan moril pada ibu
6. Menganjurkan ibu mobilisasi dini
7. Memberi HE kepada ibu, misalnya
- Gizi seimbang
- Istirahat yang cukup
- Pentingnya personal hygiene
8. Menganjurkan ibu menyusui bayinya
9. Penatalaksanaan pemberian obat
- Asam mefenamat
- Cefadroxil
- SF 3 x 1
Tidak ada komentar:
Posting Komentar