ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PATOLOGI PADA NY “H” DENGAN GESTASI 43 MINGGU DI RSU HAJI MAKASSAR TANGGAL 16-11-2011

No. Register                : 11. 87. 64

Tgl. Kunjungan           : 16 November 2011, pukul 10.20 wita

Tgl. Pengkajian           : 16 November 2011, pukul 10.20 wita

Nama Pengkaji            : Nur Jaatsiyah Sarhan

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.    Identitas Istri / Suami

Nama                   : Ny. H / Tn. R

Umur                   : 22 thn / 26 thn

Nikah                   : 1x / ± 1 thn

Suku                    : Makassar / Makassar

Agama                 : Islam

Pendidikan          : SMP / SMP

Pekerjaan : IRT / B. Harian

Alamat                 : Jl. Gagak Komp. PU No. 6

B.     Riwayat Kehamilan Sekarang

-          G₁PₒAₒ

-          HPHT 21 Januari 2011

-          HPT 28 Oktober 2011

-          Ini kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran

-          Umur kehamilan ibu sudan 10 bulan

-          Pergerakan janin kuat, terutama diperut sebelah kiri perut ibu

-          Ibu telah mendapatkan TT lengkap

-          Ibu merasa sakit perut bagian bawah

C.     Riwayat Reproduksi

-          Menarche                   : 15 thn

-          Siklus haid     : 28 – 30 hari

-          Durasi haid    : 5 – 6 hari

-          Dismenorhoe : Tidak ada

D.    Riwayat Kesehatan yang Lalu

-          Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung, paru-paru dan DM

-          Ibu tidak pernah di opname dan operasi

-          Ibu tidak ketergantungan makan dan minuman beralkohol

-          Tidak ada riwayat PMS

E.     Riwayat Sosial, Ekonomi, Psikologi dan Spiritual

-          Ibu dan keluarga senang dangan kehamilannya

-          Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

-          Hubungan ibu dan keluarga tejalin baik

-          Ibu selalu berdoa untuk kesehatan dan keselamatan janinnya

F.      Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1.      Nutrisi

a.       Kebiasaan            : Frekuensi makan 3x sehari

  Jenis makanan; Nasi, sayur, ikan

  Frekuensi minum ± 10 gelas sehari

b.      Selama hamil       : Tidak ada perubahan

2.      Eliminasi

a.       Kebiasaan

BAB        : 1x sehari

BAK        : 3 – 4x sehari

b.      Selama hamil      

BAB        : Tidak ada perubahan

BAK        : 4 – 5x sehari

3.      Istirahat

Tidur siang     : 1 – 2 jam sehari

Tidur malam  : 4 -5 jam sehari

4.      Personal hygiene

Mandi 2x sehari

Ganti pakaian 2x sehari

G.    Pemeriksaan Fisik

-          KU ibu baik

-          TTV→ TD     : 110 / 80 mmHg

    N     : 82 x/i

    P      : 20 x/i

    S      : 36,6 ̊ C

-          TB      : 150 cm

-          BB Sebeluh hamil      : 50 kg

-          BB Selama hamil       : 57 kg

-          Kepala

Bersih dan tidaka ada rambut rontok

Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

-          Wajah

Simetris kiri dan kanan

Tidak ada cloasma gravidarum dan odema

-          Mata

Sklera tidak ikterus (pucat)

Kongjungtiva merah muda

-          Hidung

Tidak ada polip dan nyeri tekan

-          Mulut

Bibir lembab, tidak ada caries pada gigi dan tidak ada gigi yang tanggal

-          Telinga

Tidak ada serum dan tidak ada benjolan / nyeri tekan

-          Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan venajugularis.

-          Payudara

Simetris kiri dan kanan, hiperpigmentasi pada areola mammae, putting susu menonjol, tidak ada massa dan tidak ada nyeri tekan.

-          Abdomen

Tidak ada luka bekas operasi, terdapat linea nigra dan striae alba, pembesaran perut sesuai umur kehamilan.

→ Leopold I            : 3 jr bpx (36 cm)

     Leopold II           : PUKA

     Leopold III         : Kepala

     Leopold IV         : BDP

     DJJ                      : 138 x/i

-          Ekstermitas

Simetris kiri dan kanan, tidak ada odema dan varises, reflex patella kanan dan kiri (+)

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa         : G₁PₒAₒ, gestasi 43 minggu, situs memanjang, PUKA,

  presentase kepala, BDP, intrauterine, tunggal, hidup, keadaan ibu dan

  janin baik, Ibu dengan kehamilan serotinus.

1.      G₁PₒAₒ

DS           : Ini kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran

DO           : Tonus otot tegang

                   Tampak striae alba dan linea nigra

Analisa dan Interpretasi Data

-          Tonus otot tegang, disebabkan karena belum pernah peregangan pada kehamilan sebelumnya (Mochtar, Sinopsis Obstetri).

-          Striae alba adalah garis yang muncul pada abdomen sebagai akibat dari peregangan kulit pada kehamilan (Ilmu Kebidanan hal 198).

2.      Gestasi 43 minggu

DS           : HPHT 21 Januari 2011

                   Tanggal kunjungan 16 November 2011

DO           : HTP, tanggal 28 Oktober 2011

                   Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

                   TFU 3 jr bpx

Analisa dan Interpretasi Data

Menurut rumus neagle, dari HPHT sampai tanggal pengkajian, umur kehamilan adalah 43 minggu (Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirohardjo; 2009).

3.      Situs memanjang

DS           : Ada tekanan pada perut bagian bawah

                   Pergerakan janin kuat, terutama disebelah kiri perut Ibu

DO           : Palpasi Leopold I; TFU 3 jr bpx (36 cm)

                   Leopold III teraba kepala (bulat, keras dan melenting)

Analisa dan Interpretasi Data

Jika letak kepala dan bokong sesuai dengan sumbu tubuh Ibu, maka janin dikatakan dalam bentuk bujur / situs memanjang (Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirohardjo hal 119)

4.      PUKA

DS           : Ibu merasa pergerakan janin paling aktif dikuadran kiri perut

  ibu

DO           : Palpasi Leopold II ; punggung kanan, dimana tahanan yang

  keras dan lebar seperti papan disisi kanan perut ibu

Analisa Dan Interpretasi Data

-          Pergerakan janin kuat pada perut sebelah kiri menandakan bagian terkecil berada pada bagian kiri perut ibu sehingga punggung berada pada sisi yang berlawanan yaitu bagian kanan perut Ibu (Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirohardjo, hal. 97).

-          Pada palpasi Leopold II, disebelah kanan perut Ibu teraba bagian seperti papan yang memanjang menandakan punggung janin berada pada bagian kanan perut Ibu.

5.      Presentase kepala

DS           : Ibu merasa ada tekanan padaperut bagian bawah

DO           : Palpasi leeopold III teraba kepala (bulat, keras dan melenting).

Analisa dan Interpretasi Data

Pada palpasi Leopold III, untuk menentukan bagian terendah janin yaitu jika teraba keras, bulat dan melenting menandakan janin presentase kapala (Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirohardjo, hal. 158).

6.      BDP

DS           : Adanya tekanan pada perut bagian bawah

DO           : Pada palpasi Leopold IV ujung jari pemeriksa sudah tidak

  bertemu.

  Bagian terendah janin susah digerakkan.

Analisa dan Interpretasi Data

Pada palpasi Leopold IV, untuk mengetahui sejauh mana bagian terendah janin itu turun, kedua tangan sudah tidak bertemu menandakan bahwa bagia terendah janin (kepala) sudah berada dalam rongga panggul (Ilmu Kangungan, hal. 200).

7.      Intrauterin

DS           : Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut selama hamil.

DO           : TFU 3 jr bpx

                   Pada palpasi teraba bagian-bagian janin dan Ibu tidak

  mengeluh kesakitan.

Analisa dan Interpretasi Data

-          Kavum uteri adalah bagian dari uterus yang merupakan tempat berkembangnya janin, dibagian ini janin dapat tumbuh dan berkembang tanpa menyebabkan nyeri () Ilmu Kebidanan : Manuaba hal. 121)

-          Fundur uteri semakin meninggi dan menjadi organ abdomen, menandakan janin berkembang dalam uterus (Manuaba, hal. 156)

8.      Tunggal

DS           : Pergerakan janin lebih banyak disatu tempat / sisi.
DO           : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

                   Pada palpasi Leopold III teraba 2 bagian besar dilokasi

  yang berbeda

  Hanya terdengar 1 DJJ, yaitu dikuadran kanan perut Ibu.

Analisa dan Interpretasi Data

-          Pembesaran perut sesuai umur kehamilan menandakan kehamilan tunggal (Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirohardjo, hal. 90)

-          Hanya teraba dua bagian besar janin yaitu kepala dan bokong dilokasi yang berbeda pada pintu atas panggul, menandakan hanya 1 janin yang berkembang (Ilmu kebidanan hal. 135)

-          DJJ hanya ada 1 yaitu pada kuadran kanan perut Ibu, menandakan janin tunggal (Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB, hal. 136)

9.      Hidup

Ds            : - Ibu merasakan adanya pergerakan bayi tang aktif dan kuat

Do            : - Terdengarnya DJJ yang jelas dan teratur pada kuadran   kanan perut ibu dengan frekuensi 135 x/i

Analisa dan Interprestasi Data

Salah satu tanda masih hidup adalah pergerakan janin dirasakan pada umur krmahilan 18 minggu untuk prigmigravida dan 16 minggu untuk multigravida

10.  Keadaan Ibu dan janin baik

Ds            : - Tidak ada keluhan yang di rasakan

                -Ibu merasakan pergerakan janin yang teratur dari usia 5 bulan kehamilan sampai sekarang

Do            : - keadaan umum ibu baik,kesadaran composmentis

                   -TTV dalam batas normal

                      TD: 110/80 mmHG                        P: 20 x/i

                       N: 82 x/I                            S: 36.6 ͦC

Analisa dan Interprestasi Data

TTV dalam batas normal, dimana kondisi ibu baik,tidak ada keluhan , serta kesadaran composmentis (Http://www.google.com)

Ø  Kehamilan Serotinus

Ds            : HPHT tanggal 21-01-2011

                   Umur kehamilan 10 bulan

Do            : HTP tanggal 28-10-2011

                   Tanggal pengkajian 16 november 2011

                   Gestasi 43 minggu

Analisa dan Interprestasi Data

Kehamilan serotinus adalah kehamilan di mana umur kehamilan memasuki 42 minggu atau lebih .(Manae,M 1991 hal 320)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi gawat ajnin

DS       : Kehamilan Ibu memasuki usia 10 bulan

DO      : Gestasi 43 minggu

Analisa dan Interpretasi Data

Fungsi plasenta memuncak pada umur kehamilan 38 – 42 minggu, kemudian menurun setelah 42 minggu, terlihat dari menurunnya kadar esterogen dan plasenta  berkaitan dengan peningkatan kejadian gawat janin (Wink J. Sastro : 94. 2002)

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Kolaborasi denagan dokter untuk tindakan selanjutnya

LANGKAH V.  RENCANA TINDAKAN / INTERFENSI

A.    Tujuan

1.      Kehamilan serotinus dapat berakhir tanpa adanya komplikasi yang terjadi

2.      Keadaan ibu dan janin baik

B.     Kriteria

1.      Kehamilan berakhir ditandai dengan sakit perut tembus kebelakang disertai pelepasan lender dan darah atau air ketuban dari jalan lahir.

2.      Tanda – tanda vital dalam batas normal

TD     : Systole 100 – 130 mmHg

             Diastole 60 – 100 mmHg

N        : 60 – 100 x/i

P        : 16 – 24 x/i

S        : 36,5 – 37,5 ˚C

C.     Rencana Tindakan

Tanggal 16 November 2011

1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan pada Ibu dan member support pada Ibu.

Rasional         : agar Ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilannya dan janinnya.

2.      Pantau keadaan janin (DJJ)

Rasional         : Ibu dapat mengetahui keadaan janinnya baik dengan

  DJJ dalam batas normal 120 – 160 x/i

3.      Pemberian HE

Rasional         : Agar Ibu bisa menjaga kesehatannya dan janinnya

4.      Diskusi tanda bahaya kehamil

Rasional         : Diharapkan Ibu mewaspadai adanya tanda bahaya

   tersebut, sehingga dapat memeriksakan diri bila

   mengalami salah satu tanda bahaya kehamilan.

5.      Tentang persiapan kehamilan dan persalinan

Rasional         : Ibu dankeluarga siap secara fisik dan psikis sehingga

  Ibu akan menghadapi persalinan tanpa rasa cemas.

6.      Kolaborasi dengan dokter

Rasional         : Kita dapat mengetahui tindakan selanjutnya dengan

  induksi persalinan.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 16 November 2011

1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada Ibu bahwa keadaan ibu dan janin baik, akan tetapi umur kehamilan sudah lewat dari tafsiran persalinan

2.      Memberikan HE; ibu memahami apa yang diberikan

3.      Mendiskusikan tentang tanda bahaya kehamilan yaitu; sakit kepala menetap, odema pada wajah dan tungkai, penglihatan kabur, mual dan muntah, pergerakan janin kurang, nyeri perut yang yang hebat dan menetap, keluar darah / cairan dari jalan lahir, demam yang tinggi dan kejang.

4.      Mendiskusikan tentang persiapan persalinan dan kelahiran, meliputi tempat persalinan dan berdoa.

5.      Memantau keadaan janin; keadaan janin baik dengan DJJ 140 x/i

6.      Kolaborasi dengan dokter, dokter menganjurkan agar ibu masuk ke kamar bersalin untuk dilakukan induksi persalinan dan ibu bersedia.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 16 November 2011

1.      Ibu dengan kehamilan serotinus

2.      Keadaan ibu baik, ditandai dengan

TTV → TD           : 110/80 mmHg

              N : 82 x/i

              P  : 20 x/i

              S  : 36,5 ̊C

3.      Keadaan janin baik, ditandai dengan

-          Pergerakan janin yang teratur

-          DJJ dalam batas normal

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PADA NY “H” DENGAN SEROTINUS GESTASI 43 MINGGU

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJI MAKASSAR

TANGGAL 16 NOVEMBER 2011

No. Register                : 11. 87. 64

Tgl. Kunjungan           : 16 November 2011, pukul 10.20 wita

Tgl. Pengkajian           : 16 November 2011, pukul 10.20 wita

Nama Pengkaji            : Nur Jaatsiyah Sarhan

Identitas Istri / Suami

Nama               : Ny. H / Tn. R

Umur               : 22 thn / 26 thn

Nikah              : 1x / ± 1 thn

Suku                : Makassar / Makassar

Agama             : Islam

Pendidikan      : SMP / SMP

Pekerjaan         : IRT / B. Harian

Alamat                        : Jl. Gagak Komp. PU No. 6

Data Subjektif (S)

1.      Ibu hamil pertama dan tidak pernah keguguran

2.      HPHT 21 Januari 2011

3.      Kehamilan Ibu sudah 10 bulan

4.      Pergerakan janin kuat, terutama disebelah kiri perut ibu

5.      Ibu telah mendapatkan TT lengkap

6.      Ibu merasa sakit perut bagian bawah

7.      Penanggung jawab dalam keluarga adalah suami

Data Objektif (O)

1.      Keadaan umum Ibu baik

2.      TTV → TD: 110 / 80 mmHg

  N : 82 x/i

  P  : 20 x/i

  S  : 36,6 ̊ C

3.      Tidak ada odema pada wajah

4.      Konjungtiva merah muda dan sclera tidak ikterus

5.      Tampak linea nigra dan strriae alba, tidak ada kula bekas operasi

6.      Palpasi pada abdomen

-          Leopold I        : 3 jr bpx

-          Leopold II       : PUKA

-          Leopold III     : Kepala

-          Leopold IV: BDP

7.      DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut Ibu, dengan frekuensi 140 x/i

8.      Tidak ada odema dan varises pada tungkai

ASSESMENT (A)

G₁PₒAₒ, gestasi 43 minggu, situs memanjang, PUKA, presentase kepala,BDP, intrauterine, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, Ibu dengan kehamilan serotinus.

Masalah Aktual           : Kehamilan serotinus

Masalah Potensial       : Terjadi gawat janin

PLANNING (P)

Tanggal 16 November 2011

1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin baik

2.      Memantau keadaan janin, DJJ 140 x/i

3.      Pemberian HE

4.      Mendiskusikan tentang tanda bahaya kehamilan

5.      Mendiskusikan tentang persiapan persalinan dan kelahiran

6.      Kolaborasi dengan dokter.