INC PATOLOGI

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PATOLOGI

PADA NY “H” DENGAN SEROTINUS

DI RSU  HAJI  MAKASSAR

TANGGAL 08-11-2011

No. Register                : 11. 97. 35

Tgl. Kunjungan           : 08 November 2011, pukul 13.30 wita

Tgl. Pertus                   : 08 November 2011, pukul 17.55 wita

Tgl. Pengkajian           : 08 November 2011, pukul 22.45 wita

Nama Pengkaji            : Nur Jaatsiyah Sarhan

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.    Identitas Istri / Suami

Nama                   : Ny. H / Tn. S

Umur                   : 24 thn / 25 thn

Nikah                   : 1x / ± 1 thn

Suku                    : Makassar / Makassar

Agama                 : Islam

Pendidikan          : SMA / SMA

Pekerjaan             : K. Swasta / W. Swasta

Alamat                 : Jl. Nuri lama

B.     Data Biologis

1.      Keluhan utama

-       Sakit perut tembus ke belakang disertai pelepasan lender dan darah

2.      Riwayat keluhan utama

-       Mulai dirasakan sejak 08 November 2011, pukul 05.00 wita

-       Sifat keluhan hilang timbul

-       Usia kehamilan 10 bulan

-       Ada tekanan pada perut bagian bawah dan sering kencing

C.     Riwayat Reproduksi

-          Menarche                   : 15 thn

-          Siklus haid                 : 28 – 30 hari

-          Durasi haid                : 5 – 7 hari

-          Dismenorhoe             : Tidak ada

D.    Riwayat Kehamilan Sekarang

-          G₁PₒAₒ

-          HPHT 7 Januari 2011

-          HPT 14 Oktober 2011

-          Ini kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran

-          Masa gestasi 43 minggu 4 hari

-          Pergerakan janin kuat, terutama diperut sebelah kiri perut ibu

-          Pergerakan janin sejak usia kehamilan 5 bulan

-          Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama hamil

E.     Riwayat KB

-          Ibu tidak pernah KB

F.      Riwayat Kesehatan yang Lalu dan Sekarang

-          Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung, paru-paru dan DM

-          Ibu tidak pernah di opname dan operasi

-          Ibu tidak ketergantungan makan dan minuman beralkohol

-          Tidak ada riwayat PMS

G.    Riwayat Sosial, Ekonomi, Psikologi dan Spiritual

-          Ibu dan keluarga senang dangan kehamilannya

-          Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

-          Hubungan ibu dan keluarga tejalin baik

-          Ibu selalu berharap persalinannya normal

-          Ibu cemas dengan keadaannya

H.    Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1.      Nutrisi

a.       Kebiasaan            : Frekuensi makan 3x sehari

  Jenis makanan; Nasi, sayur, ikan

  Frekuensi minum 7 - 8 gelas sehari

b.      Selama inpartu     : Kebutuhan nurtisi dan cairan berkurang

2.      Eliminasi

a.       Kebiasaan

BAB        : 2x sehari

BAK        : 4 - 5x sehari

b.      Selama inpartu    

BAB        : Ibu belum pernah BAB

BAK        : Ibu lebih sering BAK

3.      Istirahat

Tidur siang     : 1 – 2 jam sehari

Tidur malam  : 7 – 8  jam sehari

Selama inpartu ibu resah dan susah tidur

4.      Personal hygiene

Mandi 2x sehari

Gosok gigi 3x sehari

Ganti pakaian 2x sehari

Selama inpartu ibu belum ganti pakaian

I.       Pemeriksaan Fisik

-          KU ibu baik

-          TTV→ TD     : 110 / 80 mmHg

    N     : 82 x/i

    P      : 20 x/i

    S      : 36,6 ̊ C

-          Inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi

a.       Kepala     : Bersih, rambut tidak rontok, tidak ada benjolan

b.      Muka       : Simetris kiri dan kanan, tidak ada odema dan cloasma gravidarum

c.       Mata        : Konjungtiva merah muda, sclera putih

d.      Hidung    : Tidak ada nyeri tekan, secret dan polip

e.       Mulut       : Bibir lembab, gusi merah muda, tidak ada gigi yang tanggal dan caries

f.       Telinga     : Tidak ada serum dan nyeri tekan

g.      Leher       : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan venajugularis

h.      Payudara : Tidak ada nyeri tekan, putting susu terbentuk, hiperpigmentasi pada areola mammae

i.        Abdomen : Tampak linea nigra dan tidak ada bekas operasi

Pemeriksaan Leopold

LI             : 3 jr bpx

LII           : PUKA

LIII          : Kepala

LIV          : BDP

TBJ          : LP x TFU = 88 x 35 =3080 gr

DJJ           : 138 x/i

j.        Genetalia

Tidak ad avarices dan odema

Nampak pelepasan lender dan darah

Pemeriksaan dalam tanggal 08 November 2011, pukul 13.30 wita

-       Vulva dan vagina tidak ada kelainan

-       Portio lunak dan tipis

-       Pembukaan 4 cm

-       Ketuban utuh

-       Presentase kepala

-       Penurunan H II

-       Moulase tidak ada

-       Penumbungan tidak ada

-       Kesan panggul normal

-       Pelepasan lender dan darah

k.      Ekstermitas

Simetris kiri dan kanan, tidak ada odema dan varises, reflex patella kanan dan kiri (+)

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa         : G₁PₒAₒ, gestasi 43 minggu 4 hari, situs memanjang, PUKA,

  presentase kepala, BDP, tunggal, hidup, intrauterine, keadaan ibu

  dan janin baik, inpartu kala I fase aktif dengan kehamilan

  serotinus

1.      G₁PₒAₒ

DS           : Ini kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran

                   Sakit perut tembus kebelakang

DO           : Tampak striae alba dan linea nigra

                   DJJ 138 x/i

Analisa dan Interpretasi Data

-          Pada pemeriksaan fisik Nampak linea nigra yang timbul akibat tingginya hormone esterogen dan progestero, serta tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan

-          Striae alba adalah garis yang muncul pada abdomen sebagai akibat dari peregangan kulit pada kehamilan (Ilmu Kebidanan hal 198).

2.      Gestasi 43 minggu 4 hari

DS           : HPHT 07 Januari 2011

                   Umur kehamilan 10 bulan

DO           : HTP, tanggal 14 Oktober 2011

                   TFU 3 jr bpx

Analisa dan Interpretasi Data

Menurut rumus neagle, dari HPHT sampai tanggal pengkajian, umur kehamilan adalah 43 minggu 4 hari (Sinopsis obstetric, jilid I hal 53, Mochtar Rustam).

3.      Situs memanjang

DS           : Pergerakan janin kuat, terutama disebelah kiri perut Ibu

DO           : Palpasi Leopold I; TFU 3 jr bpx (teraba bokong)

                   Leopold III teraba kepala (bulat, keras dan melenting)

Analisa dan Interpretasi Data

Jika letak kepala dan bokong sesuai dengan sumbu tubuh Ibu, maka janin dikatakan dalam bentuk bujur / situs memanjang (Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirohardjo hal 119)

4.      PUKA

DS           : Ibu merasa pergerakan janin paling aktif dikuadran kiri perut ibu

DO           : Palpasi Leopold II ; punggung kanan, dimana tahanan yang

  keras dan lebar seperti papan disisi kanan perut ibu

Analisa Dan Interpretasi Data

-          Pergerakan janin kuat pada perut sebelah kiri menandakan bagian terkecil berada pada bagian kiri perut ibu sehingga punggung berada pada sisi yang berlawanan yaitu bagian kanan perut Ibu (Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirohardjo, hal. 97).

-          Pada palpasi Leopold II, disebelah kanan perut Ibu teraba bagian seperti papan yang memanjang menandakan punggung janin berada pada bagian kanan perut Ibu.

5.      Presentase kepala

DS           : -

DO           : Palpasi Leopold I teraba bokong pada fundus

  Palpasi leeopold III teraba kepala (bulat, keras dan melenting).

Analisa dan Interpretasi Data

Pada palpasi Leopold III, untuk menentukan bagian terendah janin yaitu jika teraba keras, bulat dan melenting menandakan janin presentase kapala (Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirohardjo, hal. 158).

6.      BDP

DS           : -

DO           : Pada palpasi Leopold IV ujung jari pemeriksa sudah tidak

  bertemu.

  Bagian terendah janin susah digerakkan.

Analisa dan Interpretasi Data

Pada palpasi Leopold IV, untuk mengetahui sejauh mana bagian terendah janin itu turun, kedua tangan sudah tidak bertemu menandakan bahwa bagia terendah janin (kepala) sudah berada dalam rongga panggul (Ilmu Kangungan, hal. 200).

7.      Tunggal

DS           : Tidak ada riwayat gemeli dalam keluarga
DO           : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

                   Pada palpasi teraba 2 bagian besar dilokasi

  yang berbeda

  Hanya terdengar 1 DJJ, yaitu dikuadran kanan perut Ibu.

Analisa dan Interpretasi Data

-          Pembesaran perut sesuai umur kehamilan menandakan kehamilan tunggal (Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirohardjo, hal. 90)

-          Hanya teraba dua bagian besar janin yaitu kepala dan bokong dilokasi yang berbeda pada pintu atas panggul, menandakan hanya 1 janin yang berkembang (Ilmu kebidanan hal. 135)

-          DJJ hanya ada 1 yaitu pada kuadran kanan perut Ibu, menandakan janin tunggal (Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB, hal. 136)

8.      Hidup

DS           : Janin bergerak kuat

DO           : Terdengarnya DJJ yang jelas dan teratur pada kuadran   kanan

  Perut ibu dengan frekuensi 135 x/i

Analisa dan Interprestasi Data

-          Salah satu tanda janin hidup adalah ibu merasakan pergerakan janin dan DJJ terdengar jelas (Ilmu kebidanan Sarwono prawirohardjo. Jakarta. Hal :129)

9.      Intrauterin

DS           : Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut selama hamil.

DO           : TFU 3 jr bpx

                   Pada palpasi teraba bagian-bagian janin dan Ibu tidak

  mengeluh kesakitan.

Analisa dan Interpretasi Data

-          Kavum uteri adalah bagian dari uterus yang merupakan tempat berkembangnya janin, dibagian ini janin dapat tumbuh dan berkembang tanpa menyebabkan nyeri ( Ilmu Kebidanan : Manuaba hal. 121)

-          Fundur uteri semakin meninggi dan menjadi organ abdomen, menandakan janin berkembang dalam uterus (Manuaba, hal. 156)

10.  Keadaan Ibu dan janin baik

DS           : Tidak ada keluhan selain sakit perut tembus kebelakang

                  Ibu merasakan pergerakan janin kuat

DO           : Keadaan umum ibu baik,kesadaran composmentis

                   TTV dalam batas normal

Analisa dan Interprestasi Data

TTV dalam batas normal, dimana kondisi ibu baik,tidak ada keluhan , serta kesadaran composmentis (Http://www.google.com)

Ø  Inpartu kala I fase aktif

Ds            : Sakit perut tembus kebelakang disertai pelepasan lender dan

  darah, sifatnya hilang timbul

Do            : His 3 x 10’ durasi 30 – 35

                   VT pukul 13.30 wita : 4 cm

Analisa dan Interprestasi Data

Ibu mengeluh sakit perut tembus kebelakang, his adekuat disebabkan karena adanya kontraksi uterus yang menyebabkan terbentuknya kanalis serviks sampai 10 cm (APN, 2008. Quadril.H.W. hal 7)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi asfiksia pada bayi

DS       : Kehamilan Ibu memasuki usia 10 bulan

              HPHT 7 Januari 2011

DO      : HTP 4 Oktober 2011

              Tanggal partus 08 November 2011

Analisa dan Interpretasi Data

Dari HPHT sampai tanggal partus, umur kehamilan ibu dikategorikan serotinus. Serotinus memicu terjadinya asfiksia pada bayi, karena disfungsi uri yang disebabkan oleh tuanya plasenta (Sinopsis Obstetri, 427)

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Kolaborasi denagan dokter untuk tindakan selanjutnya

LANGKAH V.  RENCANA TINDAKAN / INTERFENSI

A.    Tujuan

1.      Kala I berlangsung normal

2.      Keadaan ibu dan janin baik

B.     Kriteria

1.      Pembukaan lengkap jam 19.30

2.      Penurunan kepala sesuai dengan pembukaan

3.      Kontraksi uterus baik

4.      Frekuensi DJJ dalam batas normal

5.      TTV dalam batas normal

TD (systole 90 – 130 mmHg, diastole 60 – 80 mmHg), N (60 – 90 x/i), P (16 – 24 x/i), S (36,5 – 37, 5 ̊ C)

C.     Rencana Tindakan

1.      Beritahu ibu hasil pemeriksaan

Rasional         : Ibu dapat bersifat kooperatif dengan tindakan yang akan

  dilakukan

2.      Anjurkan ibu BAK sesering mungkin jika ada keinginan untuk BAK

Rasional         : Agar kandung kemih

3.      Anjurkan ibu untuk relaksasi jika timbul his

Rasional         : Agar rasa sakit berkurang

4.      Anjurkan ibu miring kiri

Rasional         : Mencegah penekanan venacafa interior sehingga tidak

  menrurangi suplai darah kejanin

5.      Beri nutrisi

Rasional         : Menjaga keseimbangan tubuh ibu sehingga tidak terjadi

  dehidrasi dan kelelahan

6.      Pantau kemajuan persalinan

Rasional         : Memudahkan pengambilan keputusan dan tindakan yang

  tepat

7.      Libatkan keluarga untuk member support

Rasional         : Menambah semangat ibu dalam menghadapi persalinan

8.      Ajarkan cara meneran

Rasional         : Diharapkan dapat mempercepat proses persalinan dan

  mencegah tarjadinya trauma pada kepala bayi

9.      Pondokumentasian

Rasional         : Sebagai pedoman dalam memantau kemajuan persalinan

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY “H” DENGAN SEROTINUS

DI RSUD HAJI MAKASSAR

TANGGAL 16 - 11 - 2011

No. Register                : 11. 97. 35

Tgl. Kunjungan           : 08 November 2011, pukul 13.30 wita

Tgl. Pertus                   : 08 November 2011, pukul 17.55 wita

Tgl. Pengkajian           : 08 November 2011, pukul 22.45 wita

Nama Pengkaji            : Nur Jaatsiyah Sarhan

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas Istri / Suami

Nama             : Ny. H / Tn. S

Umur             : 24 thn / 25 thn

Nikah             : 1x / ± 1 thn

Suku              : Makassar / Makassar

Agama           : Islam

Pendidikan    : SMA / SMA

Pekerjaan       : K. Swasta / W. Swasta

Alamat           : Jl. Nuri lama

KALA I

DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu merasa pergerakan janin yang kuat diperut sebelah kiri

Usia kehamilan 10 buklan

Ada tekanan pada perut bagian bawah dan sering kencing

Ibu mengeluh sakit perut tembus kebelakang sejak tgl. 08 – 11 – 2011, pukul 05.00

HPHT 07 Januari 2011

DATA OBJEKTIF (O)

-          HTP 14 Oktober 2011

-          Gestasi 43 minggu 4 hari

-          Keadaan umum ibu baik

-          TTV → DT          : 110/80 mmHg

              N       : 82 x/i

              P        : 20 x/i

      S        : 36,6 ̊ C

-          Wajah tampak pucat, tidak ada odema

-          Konjungtiva merah muda, sclera putih

-          Tiidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan venajugularis

-          Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk,hiperpigmentasi pada areola mammae.

-          Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

-          DJJ terdengar jelas dan teratur

-          Kontraksi uterus baik 3 x 10’ (30 - 35)

-          Ekstermitas simtris kiri dan kanan, tidak ada odema dan varices

-          Hasil VT, pukul 13.30

a.       Tidak ada kelainan pada vulva dan vagina

b.      Portiolunak dan tipis

c.       Pembukaan 4 cm

d.      Ketuban utuh

e.       Presentase kepala

f.       Penurunan H II

g.      Moulase (-)

h.      Tidak ada penumbungan

i.        Kesan panggul normal

j.        Pelepasan lender dan darah

ASSESMENT (A)

G₁PₒAₒ, gestasi 43 minggu 4 hari, inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu ibu dan janin baik.

PLANNING (P)

1.      Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

2.      Menganjurkan ibu BAK

3.      Mengajarkan ibu tehnik relaksasi

4.      Menganjurkan ibu miring kiri

5.      Memberikan nutrirsi kepada ibu

6.      Memantau kemajuan persalinan

7.      Melibatkan keluarga untuk member motivasi

8.      Mengajarkan cara meneran

9.      Mendokumentasikan hasil pemantauan

KALA II

DATA SUBJEKTIF (S)

1.      Ibu merasa ingin BAB

2.      Ibu mempunyai dorongan untuk meneran

3.      Ibu mengeluh sakit semakin bertambah

DATA OBJEKTIF (O)

1.      Perineum menonjol

2.      Vulva dan anus membuka

3.      Pemeriksaan dalam pukul 17.00

-          Pembukaan 10 cm

-          Ketuban (-)

-          Penurunan H IV

-          Penumbungan  (-)

-          Moulage (-)

-          Pelepasan lender, darah dan air ketuban

4.      Perlimaan 0/5

5.      His adekuat 5 x 10 menit durasi 40 - 45

ASSESMENT (A)

Perlangsungan kala II

PLANNING (P)

1.      Mengenal dan melihat adanya tanda dan gejala kala II

2.      Menyiapkan peralatan dan menyiapkan diri

3.      Memakai celemek

4.      Mencuci tangan dibawah air mengalir

5.      Memakai handscon pada tangan kanan untuk melakukan VT

6.      Mengisi spoit dengan oxitocin  dengan tehnik 1 tangan

7.      Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas sublimat dari vulva ke perenium

8.      Melakukan VT untuk memastikan pembukaan lenkap

9.      Mendekontaminasi sarung tangan yang telah digunakan kedalam larutan klorin 0,5 %, buka dalam keadaan terbalik

10.  Memeriksa DJJ

11.  Memberitahu ibu, ia akan segera melahirkan dan menganjurkan mengedan jika ada kontraksi

12.  Meminta bantuan untuk membantu ibu mengambil posisi yang nyaman

13.  Melakukan pimpinan meneran jika ada his

14.  Menganjurkan ibu mengambil posisi yang nyaman jika belum ada his

15.  Memasang handuk bersih di atas perut ibu

16.  Memasang alas bokong di bawah bokong ibu dengan melipat 1/3 bagian

17.  Membuka tutup partus set

18.  Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan

19.  Memimpin persalinan, menyokong perineum, menahhan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat

20.  Memeriksa lilitan tali pusat

21.  Menunggu hingga kepala melakukan putaran paksi luar

22.  Melahirkan bahu dengan tangan biparetal

23.  Melahirkan badan bayi dengan sangga susur

24.  Melahirkan bayi dengan menelusuri punggung, bokong, tungkai dan kaki serta memegang kedua mata kaki

KALA III

DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu dan keluarga bersyukur atas kelahiran bayinya

Ibu dan keluarga merasa senang

DATA OBJEKTIF(O)

Bayi lahir spontan, PBK

Kontraksi uterus baik (bulat dank eras)

TFU setinggi pusat

Plasenta belum lepas

ASSESMENT (A)

Perlangsungan kala III

PLANNING (P)

25.  Menilai bayi dan meletakkan di atas perut ibu

26.  Mengeringkan bayi dan membungkusnya

27.  Memeriksa uterus untuk memastikan kehamilan tunggal

28.  Memberitahu ibu, ia akan disuntik

29.  Menyuntikkan oxytocin 10 unit IM

30.  Menjepit tali pusat sekitar 3 cm dari umbilicus dengan penjepit tali pusat dan 2 cm dari penjepit tali pusat dengan klem

31.  Memotong tali pusat

32.  Meletakkan bayi di dada ibu dengan posisi tengkurap

33.  Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain bersih

34.  Memindahkan klem pada tali pusat sekitar 5 – 10 cm dari vulva

35.  Meletakkan tangan kiri pada perut ibu diatas simpisis dan dan tangan kanan melakukan PTT

36.  Meregangkan tali pusat pada saat uterus berkontraksi, sambil tangan kiri mendorong uterus kea rah dorso kranial

37.  Melahirkan plasenta dengan meregangkan tali pusat ke atas secara hati-hati

38.  Menjemput plasenta dengan kedua tangan memegang dan memutar searah jarum jam

KALA IV

DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF(O)

Plasenta lahir lengkap pukul 18.15

Uterus teraba keras dan bundar

TFU setinggi pusat

Perdarahan ± 100 cc

Tidak ada laserasi pada jalan lahir

TTV → TD     : 110/80 mmHg

              N       : 82 x/i

              P        : 20 x/i

              S        : 36,5 ˚C

ASSESMENT (A)

Perlangsungan kala IV

PLANNING (P)

39.  Melakukan masase uterus

40.  Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban

41.  Memeriksa adanya laserasi jalan lahir

42.  Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan

43.  Melakukan IMD

44.  Membiarkan bayi tetap kontak kulit dengan ibu selama 1 jam

45.  Menilai keadaan bayi

46.  Melanjutkan pemantauan kontraksi

47.  Mengajarkan ibu melakukan masase uterus

48.  Mengevaluasi jumlah perdarahan

49.  Memeriksa TTV dan kandung kemih

50.  Memeriksa keadaan bayi

51.  Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %

52.  Membuang sampah pada tempat yang telah disediakan

53.  Membersihkan ibu dari sisa air ketuban dan darah

54.  Mendekontaminasi tempat tidur

55.  Memastikan ibu merasa nyaman

56.  Mencelupkan sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5%, membuka dalam keadaan terbalik

57.  Mencuci tangan dibawah air mengalir

58.  Melengkapi partograf